犬猫致伤伤口感染概述

• 定义：人被犬猫咬伤、抓伤后，细菌侵入并繁殖致局部或全身感染症状，有初始伤口、细菌入侵、局部繁殖、可能扩散过程，症状有局部红肿等 。
• 分类：轻、中、重感染和特殊类型感染（蜂窝织炎、脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎） 。
• 流行病学：美每年数百万人被动物咬伤致大量急诊及住院病例，90% 为犬猫咬伤；北京、山东数据显示犬猫致伤占比高，山东猫致伤占比上升 。

伤口感染病理生理

• 发生机制：伤口为污染伤口，细菌来源多，组织挫裂伤使深部组织暴露，伤口区域自身因素利于细菌生长繁殖。推荐尽早规范伤口处理 。
• 相关因素
  • 动物类型：猫咬伤感染率高，野生流浪犬猫、巨型犬致伤感染风险高 。
  • 伤口特征：深度、大小、部位、并发症、异物残留、重复受伤影响感染风险 。
  • 个体差异因素：年龄、免疫状态、基础疾病、伤后个人卫生习惯影响感染风险 。
  • 伤口处理：不规范冲洗等增加感染风险。推荐就诊时规范处理并做好宣教 。

微生物学诊断方法

• 镜检法：操作快、成本低，但无法鉴定菌种、易漏检轻度感染 。
• 伤口拭子培养法：操作取样方便，但培养时间长 。
• 二代测序技术：检测全面、快速，但成本高、易污染、无法区分活菌死菌。推荐高风险情况采用 。
• 聚合酶链反应检测法：检测快、灵敏度高，但操作技术要求高、引物设计有挑战，应用受限 。
• 组织活检法：检测深部感染、厌氧检出率高，但有创、培养时间长 。
• 荧光原位杂交技术：可观察细菌分布、检测快，但需专业设备和技术、探针设计要求高、背景荧光影响判读 。
• 质谱检测法：鉴定快、准确，但对样本纯度要求高、数据库有限 。
• 免疫学方法：检测快、可定量，但敏感度不如 PCR、可能交叉反应、检测种类有限 。

常见病原体

• 种类
  • 需氧菌：巴斯德菌属等多种菌 。
  • 厌氧菌：链球菌属等多种菌，猫咬伤厌氧菌检出率高 。
  • 其他微生物：支原体、衣原体 。
• 常见细菌介绍
  • 巴斯德氏菌属：革兰阴性，存在于动物口腔，可致多种感染，有耐药基因 。
  • 卟啉单胞菌属：革兰阴性杆菌、专性厌氧，致病性弱，对多种药敏感 。
  • 小链球菌：革兰氏性球菌，兼性厌氧，培养困难，部分菌株耐药 。
  • 二氧化碳噬纤维菌属：革兰阴性兼性厌氧杆菌，生长慢、难鉴定，可致严重感染，对多种药敏感 。
  • 福赛斯坦纳菌：严格厌氧菌，常混合感染，伤口有恶臭等表现，对多种药敏感或有效，部分耐药 。
  • 产气荚膜梭菌
    • 特性：厌氧、革兰阳性杆菌，能形成孢子，常见于土壤、动物肠道
    • 感染后果：犬猫咬伤可能感染，深部咬伤可致气性坏疽
    • 治疗药物：首选青霉素类、克林霉素；也可选头孢菌素类、甲硝唑；严重感染需联合用药
  • 肠球菌属
    • 特性：革兰阳性球菌，兼性厌氧菌，人和动物肠道正常菌群，部分菌株多重耐药
    • 感染情况：常见于犬咬伤
    • 治疗药物：首选青霉素类、万古霉素；也可选氨基糖苷类、利奈唑胺、达托霉素
  • 化脓拟杆菌
    • 特性：革兰阴性杆菌，严格厌氧菌，常规需氧培养无法检测
    • 感染情况：通常为混合感染一部分
    • 治疗药物：对β - 内酰胺类、克林霉素、甲硝唑敏感，部分菌株耐药
  • 织布奈瑟菌
    • 特性：革兰阴性双球菌，需氧菌，5% - 10％CO₂环境生长更好，生长条件特殊
    • 感染情况：人类常因犬咬伤感染
    • 治疗药物：对β - 内酰胺类、四环素类、氟喹诺酮类敏感，部分菌株对红霉素耐药
  • 犬梭杆菌
    • 特性：革兰阴性梭形杆菌，严格厌氧菌，生长慢，常规需氧培养无法检测
    • 感染情况：通常为混合感染一部分
    • 治疗药物：对β - 内酰胺类、克林霉素、甲硝唑敏感，部分菌株耐药，对氟喹诺酮类、氨基糖苷类天然耐药
  • 铜绿假单胞菌
    • 特性：革兰阴性杆菌，专性需氧，非发酵菌，产毒素和酶，能形成生物膜，对多种抗生素天然耐药
    • 感染情况：伤口可能被环境中该菌感染
    • 治疗药物：常用氨基糖苷类、喹诺酮类、β - 内酰胺类、碳青霉烯类；严重感染需联合用药；需药敏试验并调整方案
  • 巴尔通体细菌
    • 感染情况：猫咬伤可引起猫抓病
    • 临床表现：初期皮肤表现、淋巴结病变、全身症状；并发症有Parinaud眼淋巴腺综合征、脑炎、心内膜炎等
    • 传播途径：猫蚤传播给猫，猫抓伤或咬伤传播给人
• 推荐意见：解读鉴定报告结合临床表现和流行病学史；提请鉴定前提供致伤情况等信息 。

抗菌药物使用

预防性使用

• 必须预防性使用情况：严重或深度伤口；手、足、面部、生殖器等敏感部位伤口；伤口接近关节或骨骼；免疫功能低下患者；老年人或幼儿；猫咬伤；延迟就医超过8h的伤口；伤口已有感染迹象
• 持续时间：可达3 - 5d，24 - 48h重新评估
  • 发现感染迹象：调整用药方案并延长疗程
  • 未发现感染迹象且无风险因素：5d后可停用
  • 存在持续感染风险因素：进一步评估是否延长用药时间

抗菌药物选择方案

• 首选药物
  • β - 内酰胺类抗生素加酶抑制剂
    • 阿莫西林／克拉维酸盐：广谱抗菌，可口服或静脉注射
    • 哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦：药代动力学和安全性有优势，治愈率提升
    • 三代头孢菌素加酶抑制剂：如头孢哌酮舒巴坦钠，覆盖多种细菌，缩短治疗周期
  • 克林霉素联合氟喹诺酮类药物或甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑：临床实践表现出色
  • 疑似耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染：万古霉素、达托霉素和利奈唑胺
  • 碳青霉烯类（美罗培南）：用于复杂伤口感染、免疫功能低下等情况，需严格评估和检测
  • 猫抓病治疗
    • 累及淋巴结等：阿奇霉素按体重给药
    • 无症状菌血症：多西环素＋庆大霉素
    • 心内膜炎：多西环素联合庆大霉素，庆大霉素有毒性反应时换利福平
    • 杆菌性血管瘤病：红霉素或多西环素
    • 累及中枢神经系统：多西环素联合利福平
    • 淋巴结肿大1年以上未缩小：可手术摘除
• 替代选择
  • 莫西沙星：对大多数创面微生物有抗菌效果
  • 多西环素：抑菌作用稍弱
  • 表浅感染：莫匹罗星软膏

抗菌药物疗程

• 一般情况：7 - 10d
• 严重感染：10 - 14d
• 骨和关节感染：延长至4 - 6周